肝素作為抗栓戰(zhàn)場(chǎng)上的的主力戰(zhàn)將，其地位經(jīng)久不衰、不容撼動(dòng)，它的出現(xiàn)如同許多偉大發(fā)明一樣具有傳奇色彩。
1916 年在約翰霍普金斯醫(yī)院工作的二年級(jí)醫(yī)學(xué)生 Jay Mclean 在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)存很久的肝臟提取物不但不凝，反而能夠阻止血液凝固，其導(dǎo)師 W.H.Howell 經(jīng)反復(fù)論證肝臟提取物是一種強(qiáng)烈的抗凝物質(zhì)，因?yàn)閺母闻K提出來(lái)的所以稱(chēng)之為「肝素」。
由于早期肝素價(jià)格昂貴，提取量少，所以沒(méi)有廣泛應(yīng)用，直到 1937 年加拿大人查理發(fā)現(xiàn)肺臟的肝素比肝臟還要多，而且從牛肺組織中進(jìn)行純化，從此才有了大規(guī)模的肝素生產(chǎn)。
1938 年研究者進(jìn)行了第一項(xiàng)肝素預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）臨床試驗(yàn)，大獲成功。從此被發(fā)現(xiàn) 20 多年的肝素，一戰(zhàn)封神，開(kāi)始廣泛應(yīng)用至今。在臨床上肝素廣泛應(yīng)用于防治血栓栓塞性疾病、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期治療及體外抗凝。今天和大家重點(diǎn)聊一下肝素在急性心肌梗死中的應(yīng)用。
目前中國(guó)人群心肌梗死的死亡率、病死率及致殘率居高不下，但治療效果卻并不理想。許多專(zhuān)家學(xué)者經(jīng)過(guò)多年觀察發(fā)現(xiàn)，決定心梗不良事件下降拐點(diǎn)的因素可能不在于 PCI，而是在于心梗接診后的規(guī)范化治療，以及后期的康復(fù)治療。而在規(guī)范化治療中，肝素的早期使用尤為重要，但目前情況是大多數(shù)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院對(duì)肝素的早期應(yīng)用存在誤區(qū)或有所忽視。
救治急性心梗只重視抗血小板而忽視抗凝
接診急性心肌梗死患者后，立刻給予阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg 服用」可能是很多醫(yī)學(xué)生熟記于心的指令，但是大家可能忽視了：肝素化治療與抗血小板同等重要，甚至應(yīng)更早給予。
目前指南要求在接診急性心肌梗死患者后應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)肝素化治療。其原因?yàn)?STEMI 是在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅血栓，導(dǎo)致血栓長(zhǎng)度增加，其結(jié)果對(duì)溶栓再通與介入開(kāi)通均造成不利影響，因此，STEMI 早期患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵。
血栓形成過(guò)程中凝血活酶（Ⅱa 因子）發(fā)揮了關(guān)鍵作用，而普通肝素對(duì)凝血酶具有很強(qiáng)的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展，有利于血管再通或再灌注。就好比去救一場(chǎng)森林大火，首先做的并不是撲滅火本身，而是把起火周?chē)臉?shù)木、易燃事物清理干凈，使起火的森林不至于在我們救火的同時(shí)繼續(xù)蔓延，也就是我們應(yīng)該先控制火的燃燒面積，然后再逐步滅火。
推薦普通肝素而非低分子肝素
據(jù)調(diào)查，現(xiàn)階段我國(guó) STEMI 救治過(guò)程中肝素應(yīng)用嚴(yán)重不足，低分子肝素應(yīng)用卻占到 92.7%。對(duì)于急性 STEMI 患者而言，普通肝素即可迅速解除其高凝狀態(tài)，而且其治療成本很低。目前多個(gè)指南均主張急性心肌梗死應(yīng)應(yīng)用普通肝素而不能以低分子肝素代替。現(xiàn)將普通肝素及低分子肝素對(duì)比如下：
普通肝素在急性心肌梗死中的應(yīng)用
目前指南要求確診 STEMI 后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素，5000 U（60 ～ 80 U/kg），繼以 12 U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè) APTT 或 ACT 至對(duì)照值的 1.5～2.0 倍（APTT 為 50～70 秒），通常需維持 48 小時(shí)左右。
需強(qiáng)調(diào)的是，在 STEMI 早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
需強(qiáng)調(diào)的是，在 STEMI 早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
不良反應(yīng)
目前肝素的不良反應(yīng)主要集中在肝素導(dǎo)致的出血并發(fā)癥和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。急性心肌梗死患者初期血液處于高凝狀態(tài)，早期的肝素化出血風(fēng)險(xiǎn)并不大，監(jiān)測(cè) APTT/ACT，使 APTT/ACT 控制在基礎(chǔ)值的 1.5～2 倍，可降低出血發(fā)生率。
HIT 發(fā)生率約 1%，且常與所用肝素劑量相關(guān)，多在停藥后逐漸恢復(fù)正常。對(duì)于急性心肌梗死患者短期應(yīng)用肝素，出現(xiàn) HIT 幾率比較小。也可以對(duì)患者做出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，出血風(fēng)險(xiǎn)大的可以酌情減少肝素的使用量。
總之，肝素在抗栓治療中有著較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，被歐美及中國(guó)多家指南強(qiáng)烈推薦應(yīng)用，值得臨床醫(yī)生給予更多關(guān)注。
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