在抗栓治療領(lǐng)域，肝素的地位至今無(wú)可替代。它的發(fā)現(xiàn)歷程頗具傳奇色彩：1916年，約翰霍普金斯醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生Jay McLean在實(shí)驗(yàn)中偶然發(fā)現(xiàn)，儲(chǔ)存已久的肝臟提取物不僅不促進(jìn)凝血，反而能阻止血液凝固。他的導(dǎo)師Howell經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，將這種從肝臟中提取出的強(qiáng)效抗凝物質(zhì)命名為“肝素”。

早期因提取困難、價(jià)格昂貴，肝素未能廣泛應(yīng)用。直到1937年，研究人員發(fā)現(xiàn)牛肺組織中肝素含量更高，并成功實(shí)現(xiàn)純化，才推動(dòng)其大規(guī)模生產(chǎn)。1938年，肝素在首個(gè)深靜脈血栓預(yù)防臨床試驗(yàn)中大獲成功，自此開(kāi)啟了它在抗栓治療中長(zhǎng)達(dá)八十多年的輝煌歷程。

如今，肝素被廣泛用于防治血栓栓塞性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血的早期治療及體外抗凝。而在急性心肌梗死的救治中，它更是扮演著不可或缺的角色。

當(dāng)前我國(guó)心梗死亡率、致殘率仍居高不下，治療效果有待提升。專家指出，改善預(yù)后的關(guān)鍵可能不在于是否進(jìn)行PCI，而在于接診后的規(guī)范化治療及后期康復(fù)。其中，肝素的早期合理使用尤為關(guān)鍵，然而許多醫(yī)院——尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)——在肝素應(yīng)用上仍存在認(rèn)識(shí)不足或執(zhí)行誤區(qū)。

抗凝與抗血小板：救治中不可偏廢的兩翼

“接診心梗患者立即口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”已成為許多醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，但肝素化治療的重要性常被忽略。事實(shí)上，國(guó)內(nèi)外指南均明確建議：確診STEMI后應(yīng)在10分鐘內(nèi)啟動(dòng)肝素治療。

STEMI的發(fā)生源于冠脈斑塊破裂后觸發(fā)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，纖維蛋白原不斷轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，與紅細(xì)胞共同構(gòu)成“紅血栓”。這一過(guò)程持續(xù)加劇血管阻塞，嚴(yán)重影響溶栓或介入治療的效果。普通肝素能夠迅速抑制凝血酶（Ⅱa因子），即刻阻斷血栓擴(kuò)展，為血管再通爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

我們可以將肝素的作用比作撲救森林大火：首要任務(wù)并非直接滅火，而是切斷火勢(shì)蔓延的路徑，控制燃燒范圍，為后續(xù)救援創(chuàng)造條件。

為何首選普通肝素？

調(diào)查顯示，目前我國(guó)STEMI救治中低分子肝素的使用比例高達(dá)92.7%，而指南推薦的首選抗凝藥物——普通肝素——卻應(yīng)用不足。對(duì)急性STEMI患者而言，普通肝素能快速逆轉(zhuǎn)高凝狀態(tài)，且成本較低。多項(xiàng)指南均明確指出：急性心梗應(yīng)使用普通肝素，不宜用低分子肝素替代。

兩者主要區(qū)別如下：

普通肝素：起效迅速，半衰期短，抗凝效果易監(jiān)測(cè)、可逆轉(zhuǎn)，更適用于需快速抗凝或擬行介入治療的患者。

低分子肝素：作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，通常皮下注射，但抗凝效果不易實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，不適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或擬行血運(yùn)重建的急性患者。

臨床應(yīng)用方案

確診STEMI后應(yīng)立即靜脈注射普通肝素5000 U（或60–80 U/kg），隨后以12 U/kg·h持續(xù)靜脈滴注。溶栓治療期間需監(jiān)測(cè)APTT或ACT，將其維持在對(duì)照值的1.5–2.0倍（APTT約50–70秒），一般持續(xù)48小時(shí)左右。

必須強(qiáng)調(diào)的是：STEMI早期救治應(yīng)首選普通肝素，不應(yīng)以低分子肝素替代。

安全性管理

肝素的主要不良反應(yīng)包括出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。急性心梗早期患者處于高凝狀態(tài)，肝素治療出血風(fēng)險(xiǎn)較低，通過(guò)監(jiān)測(cè)APTT/ACT可進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。HIT發(fā)生率約1%，多與劑量相關(guān)，停藥后可恢復(fù)。短期應(yīng)用肝素發(fā)生HIT的概率較低，臨床實(shí)踐中可通過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估個(gè)體化調(diào)整劑量。

總結(jié)

肝素作為經(jīng)典抗凝藥物，擁有豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，獲國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南強(qiáng)力推薦。在急性心肌梗死的救治鏈條中，早期、規(guī)范地使用普通肝素，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵一環(huán)，值得每一位臨床醫(yī)生高度重視。

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